Классификация злокачественных опухолей TNM

Опухоли молочной железы. (Международный противораковый союз. Седьмая редакция, 2009. Редакторы: L.H.Sobin, M.K.Gospodarowicz, Ch.Wittekind. A John Willey & Sons. Ltd., Publication. Перевод С.М.Портного).

Предварительные замечания

Описание представлено под следующими заголовками:

• Правила по классификации с процедурами оценки категорий T, N и M; дополнительные методы могут использоваться, когда они повышают точность оценки до лечения
• Анатомические подразделы
• Определение регионарных лимфатических узлов
• TNM Клиническая классификация
• pTNM Патологоанатомическая классификация
• G Гистологическое определение степени злокачественности
• R Классификация
• Группировка по стадиям
• Заключение

Правила классификации

Классификация относится к карциномам как мужской, так и женской молочной железы. Необходимо гистологическое подтверждение диагноза. Анатомическая локализация первичной опухоли должна быть указана, но она не учитывается в классификации. В случае множественных первичных опухолей в одной молочной железе для классификации используется опухоль с максимальной категорией T. Множественные двусторонние раки молочных желёз следует классифицировать независимо, используя возможность дифференцировать опухоли по гистологическому типу.

Для оценки категорий T, N и M используются следующие процедуры:

• категории T – врачебный осмотр и методы получения изображения, например, маммография;
• категории N – врачебный осмотр и методы получения изображения;
• категории M – врачебный осмотр и методы получения изображения.

Анатомические подразделы

Регионарные лимфатические узлы

К регионарным лимфатическим узлам относятся:

Клиническая классификация TNM

• T – первичная опухоль
• TX – первичная опухоль не может быть оценена
• T0 – первичная опухоль не обнаружена
• Tis carcinoma in situ – неинвазавный рак
• Tis (DCIS) – протоковый неинвазавный рак
• Tis (LCIS) – дольковый неинвазивный рак
• Tis (Paget) – болезнь Педжета соска не сочетающаяся с инвазивным раком или неинвазивным раком (протоковым и/или дольковым) в подлежащей ткани молочной железы. Раки в ткани молочной железы, сочетающиеся с болезнью Педжета, классифицируются на основании размера и характеристик этих опухолей, наличие болезни Педжета также должно быть отмечено.
• T1 – опухоль 2 см или меньше в максимальном измерении.
  • T1mi – микроинвазия 0,1 см или меньше в максимальном измерении*
    Примечание:* микроинвазия есть распространение раковых клеток через базальную мембрану в подлежащие ткани без формирования фокуса большего, чем 0,1см в наибольшем измерении. Когда имеются множественные фокусы микроинвазии, для стадирования используется только размер самого крупного фокуса. (Не следует суммировать размеры всех отдельных фокусов). Наличие множественных очагов микроинвазии должно быть отмечено, так же, как их сочетание с множественными более крупными инвазивными раками.
  • T1a – более 0,1 см, но не более 0,5 см в максимальном измерении
  • T1b – более 0,5 см, но не более 1 см в максимальном измерении
  • T1c – более 1 см, но не более 2 см в максимальном измерении
• T2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в максимальном измерении
• T3 – Опухоль более 5 см в максимальном измерении
• T4 – Опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку и/или кожу (изъязвление или кожные узелки)
  Примечание: просто врастание в кожу не квалифицируется как T4. Под грудной стенкой понимаются рёбра, межрёберные мышцы, передняя зубчатая мышца, но не грудная мышца.
  • T4a – распространение на грудную стенку (это не относится к изолированному врастанию в грудную мышцу)
  • T4b – изъязвление, ипсилатеральные кожные сателлиты или отёк кожи (включая симптом апельсиновой корки)
  • T4c – сочетание характеристик, описанных в T4a и T4b
  • T4d – отёчно-инфильтративная форма рака
    Примечание: отёчно-инфильтративная форма рака молочной железы характеризуется выраженным уплотнением кожи с краем, подобным таковому при рожистом воспалении кожи, обычно без подлежащей опухоли. Клинически классифицируемая отёчно-инфильтративная форма рака (T4d) в случаях отсутствия признаков опухолевого поражения кожи при её биопсии и отсутствии измеряемой первичной опухоли, при патологоанатомическом стадировании оценивается как pTX. Втяжение кожи, ретракция соска или другие кожные симптомы, за исключением таковых, указанных в пунктах T4b и T4d; могут наблюдаться при T1, T2 или T3 не влияя на классифицирование.

• N – регионарные лимфатические узлы
• NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены (например, удалены ранее)
• N0 – отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах
• N1 – метастазы в подвижных ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней
• N2 – метастазы в ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах (узле) I, II уровней, которые по клиническим данным фиксированы или спаяны между собой; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах (узле), фиксированные между собой или с другими структурами
  • N2b – клинически определяемые* метастазы (метастаз) только во внутренних грудных лимфатических узлах (узле) при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• N3 – метастазы в ипсилатеральных подключичных (подмышечных III уровня) лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных лимфатических узлов I, II уровней; или клинически определяемые* метастазы (метастаз) в ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах (узле) с клиническими признаками метастазов в подмышечных лимфатических узлах I, II уровней; или метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах (узле) с или без поражения подмышечных или внутренних грудных лимфатических узлов.
  • N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах (узле)
  • N3b – метастазы во внутренних грудных и в подмышечных лимфатических узлах
  • N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах (узле)
    Примечание:*Под клинически определяемым понимается как действительно определяемый только клинически, так и определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо подтверждённый при тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Подтверждение клинически определяемого метастаза путём тонкоигольной биопсии без эксцизионной биопсии обозначается дополнением (f), например, cN3a(f). Эксцизионная биопсия лимфатического узла или биопсия сигнального лимфатического узла при отсутствии оценки pT дает возможность классифицировать cN, например, cN1.Патологоанатомическая классификация (pN) применяется при удалении или биопсии сигнального лимфатического узла только в сочетании с патологоанатомической оценкой T.

• M – отдалённые метастазы
• M0 – отдалённых метастазов нет
• M1 – есть отдалённые метастазы

Категории M1 и pM1 могут быть уточнены в соответствии с локализацией метастазов:

pTNM патологоанатомическая классификация

• pT – первичная опухоль
  Патологоанатомическая классификация требует оценки первичной опухоли при отсутствии макроскопически определяемой опухоли по краю резекции. Случай может классифицироваться если опухоль по краю резекции определяется только микроскопически. pT категории соответствуют категориям T.
  Примечание: Для классифицирования pT учитывается размер инвазивного компонента опухоли. Если существует большой неинвазивный компонент (in situ) (например, 4 см) и небольшой инвазивный компонент (например, 0,5 см), опухоль кодируется как pT1a.
• pN – Регионарные лимфатические узлы
  Патологоанатомическая классификация требует удаления и исследования по крайней мере нижних лимфатических узлов (I уровня) (смотри стр. «Регионарные лимфатические узлы»). При такой операции обычно исследуются 6 или больше лимфатических узлов. Если лимфатические узлы негативны, но их число меньше обычного, случай классифицируется как pN0.
• pNx – Состояние регионарных лимфатических узлов не может быть оценено (например, удалены ранее или не удалены)
• pN0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах*
  Примечание: *под кластером изолированных опухолевых клеток (isolated tumor cells – ITC) понимаются одиночные опухолевые клетки или маленькие скопления опухолевых клеток не более 0,2 мм в наибольшем измерении, которые могут быть определены при обычном окрашивании гематоксилином и эозином или иммуногистохимически. Дополнительным критерием ITC может быть оценка количества клеток: скопление не более 200 клеток в одном гистологическом срезе. Узлы, содержащие только ITC, исключаются из счёта числа поражённых узлов для целей квалификации N и включаются в общее число исследованных узлов. Изолированные опухолевые клетки обычно не проявляют метастатической активности (например, пролиферации или стромальной реакции) или распространения за пределы стенки лимфатического сосуда или синуса. Случаи с ITC в лимфатических узлах или в отдалённых органах следует классифицировать как N0 или M0 соответственно. Такой же подход применяется к случаям обнаружения опухолевых клеток или их компонентов не морфологическими методами, такими как проточная цитометрия или анализ ДНК. Эти случаи рассматриваются отдельно. Их классифицируют следующим образом:
  • pN0 – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, поиск ITC не производился
  • pN0(i-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
  Случаи с поиском ITC в сигнальных лимфатических узлах могут классифицироваться следующим образом:
  • pN0(i-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при морфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(i+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при морфологическом исследовании
  • pN0(mol-)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, ITC при неморфологическом исследовании не обнаружены
  • pN0(mol+)(sn) – Нет метастазов в сигнальных лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
  • pN0(mol+) – Нет метастазов в лимфатических узлах при гистологическом исследовании, обнаружены ITC при неморфологическом исследовании
• pN1 – Микрометастазы; или метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах; и/или во внутренних грудных лимфатических узлах с метастазами, определяемыми по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически¹
  • pN1mi – Микрометастазы (больше, чем 0,2 мм и/или больше, чем 200 клеток, но не больше, чем 2,0 мм)
  • pN1a – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, 1 более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN1b – внутренние грудные лимфатические узлы с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически¹
  • pN1c – Метастазы в 1-3 подмышечных лимфатических узлах и внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемые по данным биопсии сигнального лимфатического узла, но не определяемые клинически¹
• pN2 – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах или в клинически¹ выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
  • pN2a – метастазы в 4-9 ипсилатеральных подмышечных лимфатических узлах, включая по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении
  • pN2b – метастазы в клинически¹ выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах
• pN3 – Метастазы в:
  • pN3a метастазы в 10 или более подмышечных лимфатических узлах, включая, по-крайней мере, один более 2 мм в наибольшем измерении или метастазы подключичных лимфатических узлах
  • pN3b метастазы в клинически¹ выявляемых ипсилатеральных внутренних грудных лимфатических узлах при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах; или метастазы более, чем в 3 подмышечных лимфатических узлах и во внутренних грудных лимфатических узлах с микроскопическими или макроскопическими метастазами, определяемыми при биопсии сигнальных лимфатических узлов, но не выявляемых клинически
  • pN3c метастазы в ипсилатеральных надключичных лимфатических узлах
• ypN после лечения. ypN после лечения оценивается так же, как описано выше при оценке клинического N (до лечения). Если после лечения производилась оценка состояния сигнального лимфатического узла, используется подпись sn. Если такая подпись отсутствует, значит, оценка подмышечных лимфатических узлов производилась по удалённым подмышечным лимфатическим узлам. X используется (ypNX) в тех случаях, когда не производилось ни биопсии сигнального лимфатического узла, ни подмышечной лимфаденэктомии. Категории N такие же, как и для pN.
  Примечание: 1 – Под клинически определяемым понимается определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования, и имеющий характеристики в высокой степени подозрительные на злокачественность, либо предполагаемый макрометастаз на основании тонкоигольной биопсии с цитологическим исследованием. Под клинически не определяемым понимается не определяемый с помощью методов получения изображения (исключая лимфосцинтиграфию) или путем клинического обследования.
• pM – отдалённые метастазы
• pM1 – отдалённые метастазы подтверждены при микроскопии
  Примечание: pM0 и pMX не являются правомерными категориями. Категория pM1 может быть уточнена так же, как M1 в соответствии с локализацией метастазов. Изолированные опухолевые клетки (ITC), найденные в костном мозге морфологическими методами, классифицируются по схеме, описанной для N, то есть, M0(i+). Для неморфологических методов обнаружения ITC, используется добавление к М “mol”, например, M0(mol+).

G гистопатологическая степень злокачественности.

Для определения гистопатологической степени злокачественности смотри: Elston C.W., Ellis I.O. Pathological prognostic factors in breast cancer. I. The value of histological grade in breast cancer: experience from a large study with long-term follow-up. Histopathology 1991; 19:403-410.

R классификация остаточной опухоли

Наличие или отсутствие остаточной опухоли описывается символом R (residual). TNM и pTNM описывают анатомическую распространённость опухоли в целом, без учёта лечения. Они могут быть дополнены классификацией R, которая описывает статус опухоли после лечения. Она отражает эффект лечения, влияет на последующее лечение и является сильным фактором прогноза.

Определения категорий R следующие:

• RX – Наличие остаточной опухоли не может быть оценено
• R0 – Остаточная опухоль отсутствует
• R1 – Микроскопическая остаточная опухоль
• R2 – Макроскопическая остаточная опухоль

Группировка по стадиям

Примечание: *T1 включает T1mi.

Обобщение

• Онкомаммология

  • Рак молочной железы
  • Профилактика рака молочной железы
  • Лечение рака молочной железы
• 

  Мастопатия

  • Мастопатия
  • Выделения из сосков

• Кистозные патологии

  • Атерома молочной железы
  • Киста молочной железы
• 

  Уплотнения, узлы

  • Уплотнение в груди
  • Узлы в молочной железе
• 

  Боли

  • Боль в области подмышки
  • Боль в молочной железе