Биопсия сигнального лимфатического узла

Технология биопсии сигнального лимфатического узла с использованием индоцианина зелёного

У пациентки отекла левая рука (см. рисунок). Ранее у нее был диагностирован рак, который успешно вылечили. Частью операции было удаление подмышечных лимфатических узлов. В последствии развился отёк руки, который называется лимфостаз.

Подмышечные лимфатические узлы принимают оттекающую от молочной железы лимфу, и в них попадают раковые клетки, мигрирующие от опухоли в молочной железе по лимфатическим путям. Дооперационная диагностика поражения лимфатических узлов несовершенна, если при пункции (проколе) лимфатического узла получают раковые клетки, там – метастаз. Но если лимфатические узлы внешне нормальны и метастазов в них не видно по данным УЗИ (а также пункции увеличенного лимфатического узла) — это не означает отсутствие метастазов.

В таких ситуациях метастазы в лимфатических узлах находят при гистологическом исследовании в 20-30% случаев. Поэтому при радикальных операциях положено удалять все подмышечные лимфатические узлы, но через эти же лимфатические узлы происходит отток лимфы от руки. В случае, когда они удалены, отток лимфы происходит через другие узлы, резко замедляется и может развиться лимфатический отёк руки — лимфостаз. Вероятность развития лимфостаза составляет 15-40%, он довольно редко бывает такой большой степени выраженности, как на фотографии, обычно он меньше.

Биопсия сигнального лимфатического узла у больных с отсутствием метастатического поражения лимфатических узлов по данным предоперационного обследования – хорошая альтернатива для таких пациенток, позволяющая избежать ненужного удаления лимфатических узлов. Концепция биопсии сигнального лимфатического узла подразумевает, что нахождение и морфологическая оценка статуса лимфатического узла, первым воспринимающим лимфу от поражённого злокачественной опухолью органа, позволяют оценить вероятность метастатического поражения других лимфатических узлов. В случае отсутствия такого поражения, — с высокой степенью достоверности предвидеть отсутствие метастазов в последующих лимфатических узлах и отказаться от их удаления без ущерба для эффективности противоопухолевого лечения. Применительно к раку молочной железы речь идёт о сохранении подмышечных лимфатических узлов и предотвращения осложнений, связанных с подмышечной лимфаденэктомией — лимфатическим отёком верхней конечности, лимфатическим отёком молочной железы (при органосохраняющих операциях), нарушением кожной чувствительности на плече и в подмышечной области.

Исторически технология биопсии сигнального лимфатического узла основана на радионуклидном способе лимфографии, в качестве дополнительного метода визуализации мог использоваться лимфотропный краситель (изосульфан или метиленовый синий). На протяжении последних 10 лет нарастает интерес к флуоресцентной лимфографии как к методу, позволяющему найти сигнальный лимфатический узел. Первое исследование относится к 2005 г. За прошедшие годы метод оценён примерно у 300 больных раком молочной железы (Япония, Англия, Германия, США) и зарекомендовал себя как эффективный способ поиска сигнального лимфатического узла, который или не хуже радионуклидного, или лучше него.

Принцип метода

Для визуализации лимфатического узла в подмышечной области, первым воспринимающим лимфу от молочной железы, используется индоцианин зелёный (indocianin green, ICG). Препарат обладает способностью флуоресцировать в инфракрасном свете, и его флуоресценция сквозь ткани может регистрироваться специальной видеокамерой. Препарат вводится внутрикожно в область ареолы. Через 2-3 минуты на экране отображаются пути лимфооттока, по которым можно найти первый лимфатический узел, то есть сигнальный. Лимфатический узел удаляется и отправляется на гистологическое исследование.

Последовательные шаги этой манипуляции представлены на фотографиях:

1. Введение индоцианина зелёного (0 мин.)

2. Получение изображения доминирующего пути лимфооттока (3 мин.)

3. Флуоресцирующий узел в ране (6 мин.)

4. Флуоресцирующий узел на препарате (14 мин.)

Методика проведения биопсии

Диагностику проводит известный онколог-маммолог России, доктор медицинских наук Сергей Михайлович Портной. БСЛУ (биопсия сигнального лимфатического узла), основанная на флуоресцентной лимфографии, на сегодняшний день является самым передовым методом. Фотодинамический глаз-камера выводит на экран изображение в инфракрасном диапазоне и позволяет произвести процедуру максимально точно и избежать применения радионуклидов. На территории Российской Федерации представлена только во Frau Klinik.

При гистологическом исследовании может быть обнаружено метастатическое поражение сигнального лимфатического узла, а может быть и подтверждено отсутствие в нём метастаза.

В первом случае нужно проводить удаление остальных подмышечных лимфатических узлов, то есть выполнять подмышечную лимфаденэктомию. Во втором случае, эта операция не нужна, так как можно сохранить здоровые лимфатические узлы и избежать развития лимфостаза.

На сегодняшний день мы имеем большой опыт таких операций. С помощью данной технологии почти всегда удаётся найти лимфатический узел, и в 97% случаев он оказывается истинно сигнальным (то есть если он не поражён метастазом, в других узлах также отсутствуют метастазы). Дополнительным преимуществом данной технологии является отсутствия облучения пациента (радионуклиды не используются).